Развивается энтерит: жидкий или кашицеобразный стул, вздутие живота, схваткообразные боли, нарастание интоксикации, повышение температуры. При осмотре отмечаются плеск и урчание в илеоцекальной области, болезненность при пальпации кишечника, чаще в правой подвздошной области.
Тяжелым осложнением агранулоцитоза является некротическая энтеропатия. При иммунном агранулоцитозе некротическая энтеропатия встречается реже, чем при цитостатической болезни, так как непосредственного повреждения слизистой оболочки, вызываемого цитостатическим воздействием, нет. Геморрагическая форма энтеропатии при иммунном агранулоцитозе не наблюдается, поскольку нет тромбоцитопении.
Инфекционные процессы при агранулоцитозе склонны давать деструктивные очаги: язвенный стоматит в некротический с перфорацией мягкого неба, дужки и т. п. При агранулоцитозе часто наблюдается грамотрицательный сепсис, обусловленный сапрофитной флорой кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой. Грамотрицательный сепсис вызывает тяжелую интоксикацию, гипертермию до 40 41 `С, артериальную гипотонию, гиперемию кожи, иногда преимущественно верхней половины тела. При синегнойном сепсисе возможно появление метастатических мелких очагов на коже, имеющих черную окраску, приподнимающихся над поверхностью кожи, увеличивающихся в размерах за десятки минут. Такие же очаги можно обнаружить на аутопсии в легких, почках и других органах. Эти очаги содержат почти чистую культуру синегнойной палочки. Начало гранулоцитопоэза обычно обрывает этот сепсис, падение температуры даже опережает появление гранулоцитов в крови (вначале их не обнаруживают изза массивного потребления в тканях).
Картина крови при аутоиммунном агранулоцитозе такая же, но при нем чаще сохраняются единичные гранулоциты. При обеих формах число лейкоцитов снижается умеренно до 1,5g103 3g103 в 1 мкл за счет сохранения лимфоцитов. Аутоиммунный агранулоцитоз, осложняющий основное заболевание, обычно проявляется умеренным снижением процента гранулоцитов. Однако на гемаоологическую картину в этом случае влияет основное заболевание, которое может провоцировать и аутоиммунный тромбоцитолиз, и аутоиммунный лизис эритроцитов. Картина дицитолиза, панцитолиза нередко встречается при хроническом лимфолейкозе, системной красной волчанке.
Картина крови при гаптеновом агранулоцитозе характеризуется изолированным исчезновением гранулоцитов и моноцитов. Остальные элементы крови не претерпевают существенных изменений. При затяжном процессе иногда наступает некоторая лейкопения. Выход из агранулоцитоза сопровождается появлением в крови плазматических клеток, единичных миелоцитов, одновременно с ними, а иногда на день раньше возникает моноцитоз, далее бурно растет процент зрелых гранулоцитов. В течение недели состав крови нормализуется. Изолированные нули гранулоцитоп в крови отличительный признак гаптенового агранулоцитоза.
Понятие о критической цифре гранулоцитов имеет важное практическое значение; эта цифра определяет начало профилактики инфекций у больного. Действительно, в хороших бытовых условиях, особенно при изоляции, вероятность инфекции при уровне гранулоцитов около 500 700 в 1 мкл не столь велика. Иная картина наблюдается в гематологических стационарах, где скапливаются больные с выраженной иммунодепрессией (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, лечение цитостатиками). Здесь инфицирование высокое даже при сравнительно неглубоком агранулоцитозе.
. Другим важным элементом, определяющим частоту и тяжесть инфекций, является глубина агранулоцитоза. При иммунном, особенно спровоцированном гаптенами (см.нниже), агранулоцитозе гранулоцитов в крови обычно нет, инфекция практически обязательна в первые же дни болезни. Если агранулоцитоз (это бывает чщще при аутоиммунных процессах) приближается к своей верхней границе (750 клеток в 1 мкл), то инфекции может не быть на протяжении 2 3 нед. Это позволило А. Е. Баранову считать критическим не 750, а 500 гранулоцитов в 1 мкл крови.
Клиническая картина иммунного агранулоцитоза характеризуется тяжелой инфекцией, прежде всего на слизистой оболочке рта, глотки (ангины, стоматита), пневмонией, сепсисом (Е. А. Кост). Тяжесть инфекционных осложнений определяется длительностью агранулоцитоза: 2 3 дня он иногда может и не сопровождаться повышением температуры, ангиной и т. п., но при длительности агранулоцитоза более недели вероятность инфекции становится очень высокой, при 2недельном агранулоцитозе нам не встречались случаи без тяжелых инфекционных поражений.
IdanpaaHeikkila et al., 1977].
Агранулоцитарный эффект отдельных лекарственных препаратов, которые обладают определенным цитостатическим действием на нормальный костный мозг, но не используются в качестве противоопухолевых средств, как теперь известно, связан с генетическими дефектами кроветворных клеток. Это относится, в частности, к левомицеиину [Nagao, Maner, 1969], хлорпромазину (аминазину) [Pisciotta, 1973], клозапину (лепонексу) новому антидепрессанту, который в Финляндии, например, вызывал агранулоцитоз в 21 раз чаще, чем в других странах [Anderman, Griffith, 1977;
сульфаниламиды; метициллин, триметаприм (бисептол), пириметамин, хлорохин, кинакрин, антидиабетические сульфаниламидные препараты, инсектициды.
Чаще всего оказываются гаптенами: диамокс, амидопирин, амодиахин, антипирин, ацетилсалициловая кислота, барбитураты, изониазид (тубазид), мепробамат, фенацетин, фенацетамид, бутадион, плазмохин, прокаинамид, индометацин, левамизол;
Агранулоцитоз может развиваться не только вследствие образования антител к гранулоцитам, но и под действием циркулирующего иммунного комплекса антитела с гаптеном и белком при участии комплемента, так как на поверхности гранулоцитов есть присоединяющие комплекс рецепторы к Fcфрагменту иммуноглобулина и Сзкомпоненту комплемента, это иммунокомплексный механизм развития агранулоцитоза. При аутоагрессивных заболеваниях антигены в иммунных комплексах могут быть эндогенными, например, тканевые антигены или антигены клеток крови и т. д.
повторное назначение минимальной дозы препарата, как показали авторы, уже через 2 3 ч приводит к нейтропении, а через 12 ч к агранулоцитозу. Патогенез иммунного агранулоцитоза изучен недостаточно. Серологические тесты в большинстве случаев не позволяют выявить антитела к лейкоцитам у больнхх гаптеновым агранулоцитозом.
Kracke (1933), а затем Madison, Sqier (1934) впервые описали гаптеновый агранулоцитоз от амидопирина и показали, что время сенсибилизации к амидопирину может быть различным; ей может предшествовать длительный прием лекарства без изменения уровня гранулоцитов. Разрешающий эффект амидопирина обнаруживается в течение нескольких часов:
Этиология и патогенез. Причиной гаптенового агранулоцитоза служит гиперчувствительность к ряду медикаментов или других гаптенов, т. е. веществ, способных соединяться в организме с белком, становиться полными антигенами, вызывающими образование антител (лейкоагглютинины, лейколизины), которые реагируют с антигеном на поверхности гранулоцитов.
Иммунный агранулоцитоз может быть аутоиммунным (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хроническом лимфолейкозе и др.) или связанным с образованием антител к экзогенным антигенам гаптенам. Иммунный агранулоцитоз нередко приобретает циклические рецидивирующие формы, особенно если его провоцирует инфекция (чаще аденовирусная).
| | Иммунный агранулоцитоз
Новости медицины
Иммунный агранулоцитоз
Комментариев нет:
Отправить комментарий